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病毒性肝炎的概述和診斷

【概述】

病毒性肝炎(viral heptitis)是由多種肝炎病毒引起的常見(jiàn)傳染病，具有傳染性強(qiáng)、傳播途徑復(fù)雜、流行面廣泛，發(fā)病率較高等特點(diǎn)。臨床上主要表現(xiàn)為乏力、食欲減退、惡心、嘔吐、肝腫大及肝功能損害，部分病人可有黃疸和發(fā)熱。有些患者出現(xiàn)蕁麻疹、關(guān)節(jié)痛或上呼吸道癥狀。病毒性肝炎分甲型、乙型、丙型、丁型和戊型肝炎五種。以往所謂的非甲非乙型肝炎(NANBH)經(jīng)血行感染者稱(chēng)輸血后非甲非乙型肝炎(PT-NANBH)，通過(guò)糞-口感染的稱(chēng)為腸道傳播的非甲非乙型肝炎(ET-NANBH)，近年來(lái)經(jīng)分子生物學(xué)技術(shù)研究，證實(shí)上述非甲非乙型肝炎的病原引起病毒性肝炎者有二種類(lèi)型，前者稱(chēng)丙型肝炎(hepatitis C;HC)，后者稱(chēng)戊型肝炎(hepatitis E;HE)。急性肝炎病人大多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，乙型、丙型和丁型肝炎易變?yōu)槁裕贁?shù)可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)呈重癥經(jīng)過(guò)。慢性乙型，丙型肝炎與原發(fā)性肝細(xì)胞癌的發(fā)生有密切關(guān)系。

【診斷】

各型病毒性肝炎的確診主要藉抗原、抗體測(cè)定。肝炎的診斷還必須依據(jù)流行病學(xué)資料、癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)室檢查等加以綜合分析而確定，必要時(shí)可作肝穿刺病理檢查。

病毒性肝炎的病原學(xué)

甲型肝炎病毒(HAV)是一種微小核糖核酸(RNA)病毒，其形態(tài)為無(wú)囊膜的20面體呈立體對(duì)稱(chēng)的球形顆粒，直徑25～29nm，內(nèi)含單股正鏈RNA基因組，沉降系數(shù)33～35S，分子量2.25×106～2.8×106，病毒基因組已被克隆和核酸序列分析，僅有一個(gè)血清型和一個(gè)抗原體系統(tǒng)。HAV在體外抵抗力較強(qiáng)，能耐受50℃60分鐘及pH3的酸性環(huán)境，但在100℃5分鐘、氯1mg/L30分鐘、紫外線照射1小時(shí)，甲醛1∶400037℃72小時(shí)均可滅活。HAV在體外培養(yǎng)已獲得成功，可在原代狨猴肝細(xì)胞、猴胚腎細(xì)胞、人肝癌細(xì)胞、人胚二培體或纖維細(xì)胞、羊膜細(xì)胞等多種細(xì)胞中生長(zhǎng)繁殖。細(xì)胞培養(yǎng)的HAV一般無(wú)細(xì)胞致病作用，但在人肝癌細(xì)胞中培養(yǎng)所得的HAV，可能有致癌基因作用，不能作為甲肝抗原疫苗的制備。HAV經(jīng)體外傳代培養(yǎng)后，其核苷酸序列可能有少量變異，但各株間衣殼蛋白(VP)氨基酸的一致性仍達(dá)98%～100%.

由于HAV只有單一的抗原特異性，病毒交叉中和試驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)HAV株間有差異，故早期與甲肝病人接觸者，使用免疫球蛋白能預(yù)防HAV感染有其理論基礎(chǔ)。此外，根據(jù)HAV僅有單一的中和位點(diǎn)，則可采用中和位點(diǎn)相應(yīng)的合成肽或重組DNA媒介體生產(chǎn)病毒抗原，制備甲肝基因工程疫苗，在某些國(guó)家已獲得成功。

乙型肝炎病毒(HBV)是一個(gè)42nm有外殼(HBsAg)和核心(HBcAg)組成的DNA病毒，HBV的核心由DNA、DNA多聚酶、HBcAg和HBeAg組成。病毒顆粒的表面成分均以球狀(直徑約為22nm)和管狀(直徑約22nm，長(zhǎng)約230nm)形態(tài)存在，是主要的外殼蛋白成分，稱(chēng)之為乙型肝炎病毒表面抗原(HBsAg)，見(jiàn)圖1.乙型肝炎基因組外側(cè)為負(fù)股，含約3200個(gè)核苷酸，該股上有4個(gè)開(kāi)放編碼區(qū)，即外殼蛋白編碼區(qū)，核心蛋白編碼區(qū)、聚合酶編碼區(qū)。X蛋白編碼區(qū)外殼蛋白編碼區(qū)含Gene S，pre-S1，pre-S2，egne-S編碼主要蛋白，即HBsAg，pre-S1召與pre-S2及Gene-S三者一起編碼大蛋白(含表面抗原及前S1前S2蛋白)，pre-S1單獨(dú)則可編碼前S1蛋白，pre-S2單獨(dú)可編碼前S2蛋白，并可與Gene-S一起編碼中蛋白(含表面抗原及前S2蛋白)。表面抗原、中蛋白及大蛋白共同組成該病毒外殼。血清前S1及前S2蛋白出現(xiàn)較早，是傳染性的標(biāo)志。核心蛋白編碼區(qū)(含Gene C、pre-C)，Gene C與pre C共同編碼312個(gè)氨基酸的多肽P25，后者在切去前C蛋白等后，即形成e抗原(P15-18)。若pre-C發(fā)生變異，則不能編碼P25，血中e抗原轉(zhuǎn)陰，故e抗原陰轉(zhuǎn)，不一定表示復(fù)制中止。Gene C 可編碼一段未經(jīng)處理的核心多肽，然后裝配成HBcAg顆粒。HBV復(fù)制時(shí)HBcAg表達(dá)于肝細(xì)胞內(nèi)，血清中檢測(cè)不到游離的HBcAg.但其特異性抗體即抗HBc-IgM可陽(yáng)性，間接表示HBV復(fù)制。

HBV復(fù)制時(shí)，肝細(xì)胞和血清中可出現(xiàn)HBV-DNA(脫氧核糖核酸酶)。血清中測(cè)出游離型HBV-DNA表明傳染性強(qiáng)的標(biāo)志，慢性乙型肝炎患者在肝細(xì)胞內(nèi)若在HBV-DNA整合，是誘導(dǎo)肝細(xì)胞癌變的原因之一。

HBV基因的P區(qū)，即DNA多聚酶編碼區(qū)，該區(qū)全長(zhǎng)2496bp，編碼含832個(gè)氨基酸的多肽，此酶為HBV-DNA生物合成所必需，HBV復(fù)制時(shí)，DNA多聚酶在血清中活力升高，表示有傳染性，但該酶特異性不強(qiáng)，在其它DNA核酸類(lèi)型的病毒復(fù)制時(shí)，DNA多聚酶活力亦可升高。

HBV的X基因，全長(zhǎng)462bp，編碼含154個(gè)氨基酸多肽，稱(chēng)為乙型肝炎X抗原，血清HBxAg陽(yáng)性亦提示HBV復(fù)制和有傳染性的標(biāo)志，它可激活肝細(xì)胞基因組內(nèi)的原癌基因(oncogene)，與原發(fā)性肝癌的發(fā)生有一定關(guān)系。

HBV的復(fù)制與共價(jià)閉合環(huán)狀DNA(CCC DNA)分子的形成、HBV-DNA負(fù)股形成和正股合成均有密切關(guān)系(圖1)。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，證實(shí)克隆時(shí)CCC DNA在不含有其它病毒的情況下，可合成前基因組RNA的復(fù)制周期。如在鴨HBV感染時(shí)，CCC DNA為先于病毒正鏈、負(fù)鏈而首先出現(xiàn)的病毒DNA，這些結(jié)果證實(shí)CCC DNA可作為模板合成前基因組的RNA和mRNA.

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