寄存人：(簡稱甲方)________________________
保管人：(簡稱乙方)________________________
茲為____________保管，經雙方同意，達成如下協議：
第一條 甲方因遷往____________地居住，將下列動產目錄記載的物品寄托乙方保管，而乙方愿依約受寄保管，本保管物于本合同成立日由甲方點交與乙方接管清楚。
第二條 本合同所稱寄托系不定期限，但甲方可隨時請求退還，而乙方亦得隨時自動返還寄托物。
第三條 甲方保證保管物全部為甲方的完全所有，并無上手來歷不明或與第三人間有糾葛不清的或于寄托有不法因素瑕疵，如有上列情況發生，致乙方蒙受損害時，甲方應負其賠償責任。
第四條 本件寄托保管為無報酬，所以乙方不得向甲方請求任何名目的補償。
第五條 乙方在受寄存續期間中除禁止第三人使用外，乙方自己或其家屬可任意使用寄托物，甲方無異議。
第六條 依前條使用保管物，致保管物的自然消耗損失，乙方不負其填補賠償責任，甲方決無異議。
第七條 本件保管物乙方應存置于____________(某某地號)乙方或其家屬的住宅內，并應與處理自己事務為同一的注意保管，對于保管物的使用應以善良管理人的注意為之。
第八條 前條保管處所，非經甲方同意乙方不得變更，又不得使第三人代為保管保管物。
第九條 乙方如違反本合同約定，將保管物使第三人代為保管，致保管物發生損害，或因乙方的故意或重大過失，致保管物滅損時，應負其賠償責任，但因不可抗力縱不使第三人代為保管仍不免發生損害者，不在此限。
第十條 乙方因保管保管物，而支出的必要費用，不得請求甲方償還。
第十一條 保管物的返還應在該保管物保管之地行之。
保管物因使用上的自然消耗，或減滅價值，乙方仍依該物現狀返還，甲方不得異議。
第十二條 本合同未盡事項悉依合同法關于保管的規定及其他有關法規的規定解釋。
第十三條 因本合同發生的訴訟由甲乙雙方同意以_________________法院為管轄法院。
第十四條 本合同所稱動產目錄。
(略)
本合同一式二份，甲、乙雙方各執一份為憑。
甲方：__________________
乙方：__________________
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