（供縣級(jí)人民政府用）
____________［ ］號(hào)
______________（接受轉(zhuǎn)送的行政復(fù)議機(jī)關(guān)）：
______（申請(qǐng)人）不服__________________（被申請(qǐng)人的具體行政行為），于____年____月____日提出行政復(fù)議申請(qǐng)。根據(jù)《中華人民共和國(guó)行政復(fù)議法》第十五條、第十八條的規(guī)定，現(xiàn)將該行政復(fù)議申請(qǐng)轉(zhuǎn)送你機(jī)關(guān)。
年月日
（行政復(fù)議專(zhuān)用章或者法制工作機(jī)構(gòu)印章）
附：（行政復(fù)議申請(qǐng)書(shū)和相關(guān)材料）
——————————————
抄送：______（申請(qǐng)人）
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