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典型的心肌梗死根據病史來診斷，由開始并演變的心電圖證實，為酶的動態變化所支持。然而有些病例不太可能作出明確診斷，臨床表現很典型或強烈提示為心肌梗死，但心電圖和酶學分析不支持診斷，這些病人將歸類于可能的心肌梗死，其中一部分可能有小面積的心肌梗死。

主訴為胸痛的年齡＞35歲的男性及＞50歲的女性都應考慮為心肌梗死，但必須與下列原因的疾病鑒別：肺炎，肺栓塞，心包炎，肋骨骨折，肋骨軟骨分離，食管痙攣，創傷或勞累后胸壁肌肉觸痛，主動脈夾層，腎結石，脾梗塞或各種各樣的腹部疾患。病人常把心肌梗死的疼痛認為是消化不良，這樣由于經常并存有裂孔疝，消化性潰瘍或膽囊疾病，而使評價很困難。雖然噯氣或制酸劑常能緩解心肌梗死的疼痛，但這種緩解通常是短暫或不完全的。

心電圖 對于可疑急性心肌梗死者，最重要的實驗室檢查就是心電圖。急性透壁性心肌梗死（Q波梗死），第一份心電圖常有診斷意義，表現為損傷區導聯上異常深的Q波和ST段升高，或者心電圖有明顯的ST段抬高或壓低以及T波倒置和加深，而無異常Q波。新出現的左束支傳導阻滯可能是近期心肌梗死的標記。首次12導聯心電圖對治療選擇起重要作用（ST段抬高者溶栓療法有益-見下文治療）。如有特征性癥狀存在，心電圖上ST段抬高診斷心肌梗死特異性為90%，敏感性為45%.連續追蹤顯示心電圖逐漸演變成穩定的更趨正常的模式或幾天內出現異常Q波可證實最初急性心肌梗死的印象。由于非透壁性（非Q波）梗死常發生于內膜下或中層心肌，故其心電圖上沒有診斷性的Q波出現，常常僅產生程度上不斷變化的ST段和T波異常。然而，如重復心電圖檢查是正常的，則不可能診斷為急性心肌梗死。疼痛緩解時，心電圖正常不能排除不穩定性心絞痛，后者可以急性心肌梗死而告終。

血液檢查 常規檢查顯示與組織壞死相對應的異常，因而，12小時后ESR加快，WBC中度升高，WBC分類計數示核左移。

CK-MB是CK的心肌成分，心肌壞死6小時內出現于血液中，水平升高持續36~48小時。雖然其他組織也有少量的CK-MB，MB占40%以上的CK升高如臨床表現疑有心肌梗死則具有診斷意義。入院時及最初24小時內每6~8小時常規測定CK-MB，可確定或排除診斷。實際上24小時內CK-MB均正常可排除心肌梗死。梗死心肌也釋放肌紅蛋白和收縮蛋白肌鈣蛋白-T和肌鈣蛋白-I，肌鈣蛋白-T和肌鈣蛋白-I似乎是心肌損傷更敏感的標記物，可取代傳統的CK-MB分析，用于有胸痛而缺乏有診斷意義的心電圖改變的病人的早期分類，某些不穩定性心絞痛也釋放肌鈣蛋白，其活性水平可預測將來的不良事件。

心肌顯像 有兩種技術可用于心肌梗死顯像；99m锝焦磷酸鹽在近期（≤3~4天）梗死的心肌中積聚，相反，201鉈以鉀的方式積聚在存活心肌的細胞間隙，并按血流量分布。然而，顯像慢且昂貴，暴露于射線，對心肌梗死的診斷和治療僅有臨界的益處。

超聲心動圖可用于評價室壁運動，心室血栓的存在，乳頭肌斷裂，室間隔破裂，心室功能及前壁心梗腔內血栓的存在。如心肌梗死的診斷尚未肯定，超聲心動圖上LV室壁運動異常的檢出可確定心肌損傷的存在，推測是由于近期或陳舊性心肌梗死所致。

右心導管檢查 用球囊漂浮導管（Swan-Ganz）測定右室，肺動脈和肺楔壓有助于心肌梗死并發癥（如重度心衰，低氧，低血壓）的處理，用指示劑稀釋技術可確定心排血量。心導管檢查的并發癥和其他細節參見第198節。