(一)概述
惡心、嘔吐是臨床常見的癥狀。惡心為上腹部不適、緊迫欲吐的感覺，可伴有迷走神經興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏，惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸的內容物經食管、口腔而排出體外的現象。二者均為復雜的反射動作，可由多種原因引起。
(二)發生機制、常見病因和臨床特點
1.發生機制和常見病因嘔吐是一個復雜的反射動作，其過程可分三個階段，即惡心、干嘔與嘔吐。惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴或不伴有十二指腸液反流;干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮;嘔吐時胃竇部持續收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內容物急速而猛烈地從胃反流，經食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者系指無惡心與嘔吐的協調動作而胃內容物經食管、口腔溢出體外。嘔吐的中樞位于延髓，有兩個功能區：一是嘔吐中樞(神經反射中樞)，位于延髓外側網狀結構的背部，接受來自消化道、大腦皮質、內耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發帶的傳人沖動，直接支配嘔吐的動作;一是化學感受器觸發帶，位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學物質或藥物(如阿片、嗎啡、洋地黃、依米丁等)與內生代謝產物(如感染、酮中毒、尿毒癥等)的刺激，并由此引發出神經沖動，傳至嘔吐中樞再引起嘔吐。
(1)反射性嘔吐
1)咽部受到刺激：如劇咳，鼻咽部炎癥等。
2)胃、十二指腸疾病：急性胃炎，胃癌，消化性潰瘍，幽門梗阻等。
3)腸道疾病：腸梗阻等。
4)肝膽胰疾病：急性肝炎，急慢性膽囊炎，急性胰腺炎等。
5)其他疾病：如腎、輸尿管結石，青光眼，內耳迷路病變等。
(2)中樞性嘔吐
1)中樞神經系統疾病：各種引起顱內高壓癥的疾病，如顱腦外傷，顱腦腫瘤等。
2)全身性疾病：急慢性腎衰竭，急性腎炎并高血壓腦病，糖尿病酮癥酸中毒等。
3)其他：藥物、中毒、神經癥、妊娠劇吐等。
(3)前庭障礙性嘔吐：嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者需考慮前庭障礙性嘔吐，如迷路炎、美尼爾病及暈動病。
2.臨床特點
(1)嘔吐的時間：晨起嘔吐常見于早期妊娠、腎衰竭等;晚上或夜間嘔吐多見于幽門梗阻。
(2)嘔吐與進食的關系：進食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐;餐后較久或數餐后嘔吐，見于幽門梗阻;餐后近期嘔吐，特別是集體發病者，多由食物中毒引起。
(3)嘔吐的性質：噴射性嘔吐，惡心很輕或缺如，多為顱內高壓所致;進食后立刻發生非噴射性嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進食，長期反復發作而營養狀態不受影響，多為神經癥所致。
(4)嘔吐物的性狀：嘔吐物帶發酵、****氣味提示胃潴留，多為幽門梗阻所致;嘔吐物帶糞臭味提示低位腸梗阻;嘔吐物不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上;嘔吐物含多量膽汁則提示梗阻平面在十二指腸乳頭以下;嘔吐物含有大量酸性液體者多有十二指腸潰瘍;嘔吐物無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥所致;嘔吐物為咖啡渣樣多提示上消化道出血。
(三)診斷思路
1.病史采集
(1)現病史
1)針對惡心與嘔吐問診：嘔吐是急性起病還是緩慢起病;有無確定的病因或誘因，如體位、進食、藥物、精神因素、咽部刺激、酗酒、暈車船等;嘔吐時間是晨起還是夜間，間歇還是持續，與飲食、活動等有無關系;嘔吐發作的頻率，持續時間，嚴重程度，是否噴射性嘔吐，加重與緩解因素等;嘔吐物性狀、氣味、顏色及嘔吐物的量如何。
2)相關鑒別問診：著重詢問嘔吐特點，結合相關伴隨癥狀加以鑒別。如：①根據是否有酸味可區別胃潴留與賁門失弛緩;②根據是否有膽汁，區分梗阻位于十二指腸乳頭平面上或下;③嘔吐伴腹痛，嘔吐物帶發酵、****氣味，多見于消化性潰瘍，幽門梗阻等;④嘔吐伴腹痛、腹瀉者多見于急性胃腸炎或食物中毒等;⑤嘔吐伴腹痛、停止排便及排氣多見于急性腸梗阻;⑥嘔吐伴右上腹痛及發熱、寒戰或有黃疸者多考慮膽囊炎或膽石癥;⑦嘔吐伴轉移性右下腹痛多見于急性闌尾炎;⑧嘔吐伴頭痛及噴射性嘔吐者常見于顱內高壓癥或青光眼;⑨嘔吐伴眩暈、眼球震顫者，見于前庭器官疾病;⑩應用某些藥物如抗菌藥物與抗癌藥物后發生嘔吐則可能與藥物副作用有關。
3)診療經過問診：①患病以來是否作過x線腹平片、腹部B型超聲、x線鋇餐造影、胃鏡、血糖、尿素氮等檢查。結果如何?②治療和用藥情況，療效如何?③患病以來的一般情況問診：包括飲食、睡眠、排尿排便、體重等。
(2)相關既往及其他病史的問診
1)有無藥物過敏史。
2)既往史：以往有無高血壓、心腦血管病、肝腎疾病、糖尿病、腹部手術史、用藥史等。
3)個人史和家族史：個人史注意詢問放射線和化學品及相關毒物接觸情況。育齡女性應詢問月經史等。
2.體格檢查注意患者的精神、神志狀態及生命體征，有無脫水征，皮膚有無黃疸，有無頸強直，眼震，瞳孔大小，必要時作顱神經檢查，病理反射和眼底檢查。呼吸是否深大，呼吸次數，呼出氣體的氣味。心、肺體征。腹部是否膨隆，有無胃型，腸型，胃腸蠕動波，有無腹肌緊張、壓痛、反跳痛，有無包塊、振水音、移動性濁音，腸鳴音是否正常。
3.輔助檢查引起惡心、嘔吐的病因很多，一般應檢查血、尿、糞常規，血鉀、鈉、氯、鈣、磷、二氧化碳結合力。并根據病人具體情況有針對性地做各項檢查，如：
(1)對可疑青光眼、內耳迷路病變，咽部受到刺激者，應行眼壓測定及耳鼻喉科相應檢查。
(2)對可疑胃、腸疾病者，應行腹部超聲、腹平片、胃腸道內鏡或X線檢查。
(3)對可疑肝、膽、胰、腎、腹膜等疾病者，應行肝、腎功能、血淀粉酶及脂肪酶、尿淀粉酶、腹部超聲，必要時行腹部CT檢查。
(4)對可疑腦部疾病者，應行腦電圖、腦脊液檢測、頭部CT等檢查。
(5)對可疑內分泌疾病者，應做血糖、甲狀腺功能等檢查。
(6)對可疑婦科疾病者，應做尿妊娠試驗、盆腔超聲等檢查。
(7)對可疑藥物副作用及毒物中毒者，應做血藥濃度及毒物測定。
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