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會議時間：200Ｘ年Ｘ月Ｘ日

會議地點：在?市?區?路?號Ｘ會議室）

參加會議人員：

1、發起人（或者代理人）：

2、認股人（或者代理人：

備注：也可再補充說明會議通知情況及出席本次創立大會的發起人、認股人（及其代理人）共×名（其中代理人×名），代表公司股份×萬股，占全部股份總額的×％，本次創立大會的舉行符合法定要求。

會議議題：協商表決本股份有限公司事宜。

會議由發起人（或全體與會人員）選舉×作為創立大會的主持人。主持人宣布大會開始，并宣讀了會議議程。會議依次討論并（一致）通過了如下決議：

一、審議通過了發起人關于公司籌辦情況的報告

發起人代表×向大會作了公司籌辦情況的報告，經與會人員審議，大會通過了該籌辦情況的報告。其中，××名贊成，代表股份×萬股；×名反對，代表股份×萬股；×名棄權，代表股份×萬股。（或者經全體與會人員表決，一致同意通過該籌辦報告。）

二、表決通過公司章程

發起人代表××向與會人員介紹了公司章程的起草經過和主要內容，經與會人員認真討論，一致表決通過該公司章程(或者：與會人員提議將章程第____條___修改為___后，一致表決通過了該公司章程。或者：經與會人員的表決，贊成人數符合法定比例，通過了公司章程，其中×名贊成，代表股份×萬股；×名反對，代表股份×萬股；×名棄權，代表股份×萬股。)

（公司章程如未獲得通過亦應注明表決結果）。

三、選舉董事會成員

發起人代表××向大會介紹了董事候選人名單。經與會人員討論后，以無記名投票(或舉手)方式選舉下列人員為公司董事：

1、選舉為公司董事，任期年。其中，×名贊成，代表股份×萬股；×名反對，代表股份×萬股；××名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。

2、選舉為公司董事，任期年。其中，×名贊成，代表股份×萬股；×名反對，代表股份×萬股；××名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。

3、選舉為公司董事，任期年。其中，×名贊成，代表股份×萬股；×名反對，代表股份×萬股；×名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。

（注：如上述當選董事的得票率不同應具體注明）

同意上述人員組成公司第一屆董事會。

四、選舉監事會成員

發起人代表××向大會介紹了監事候選人名單。經與會人員討論后，以無記名投票(或舉手)方式選舉下列人員為公司監事：

1、選舉為公司監事，任期三年。其中，×名贊成，代表股份×萬股；×名反對，代表股份×萬股；××名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。

2、選舉為公司監事，任期三年。其中，×名贊成，代表股份×萬股；×名反對，代表股份×萬股；××名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。

3、選舉為公司監事，任期三年。其中，×名贊成，代表股份×萬股；×名反對，代表股份×萬股；×名棄權，代表股份×萬股，贊成人數符合法定比例。

（注：如上述當選董事的得票率不同應具體注明）

同意上述人員與職工（代表）大會選舉產生的職工代表監事共同組成公司第一屆監事會。

五、審核公司設立費用

發起人代表××向大會介紹公司設立費用預算及設立費用計算書，設立費用預算____元人民幣，實際支出____元人民幣(實際支出比預算超出____元人民幣)。經與會人員討論后，一致同意(或者____票贊成、____票反對、____票棄權，贊成名額符合法定人數，同意)對實際支出費用____元人民幣計入公司創辦費(或者將實際費用____元人民幣計入公司創辦費，____元人民幣由發起人自負)，在公司成立后____月內如數償還。

六、審核發起人非貨幣出資情況

發起人代表××向大會介紹了發起人非貨幣出資情況，非貨幣出資者____名，出資標的為實物(或者知識產權、土地使用權)，折價為____元人民幣，折合普通股____股。與會人員經討論，一致同意(或者____票同意、____票反對、____票棄權，贊成名額符合法定人數，通過了)上述非貨幣出資事項(或者有____票不同意上述折價，認為折價應為____元人民幣，差價由發起人連帶補足)。

（大會通過其他決議及表決結果應逐項列明）

會議主持人：(簽字)

出席會議人員：(簽字)

記錄人： (簽字)

200Ｘ年Ｘ月Ｘ日

注意事項：

1、創立大會的會議記錄是創立大會會議過程及決議情況的重要法律文書。

2、創立大會的會議記錄要記明創立大會召開的時間、地點、出席人數（包括代理人），出席人數占認股人總數的比例，是否符合法定要求。

3、創立大會的會議記錄要對創立大會所討論的議題逐項作出完整的記錄。最后要有會議主持人、發起人及出席會議的認股人、記錄人簽字。

4、發起人應當自股款繳足之日起三十日內主持召開公司創立大會。創立大會由發起人、認股人組成。

5、發起人應當在創立大會召開十五日前將會議日期通知各認股人或者予以公告。創立大會應有代表股份總數過半數的發起人、認股人出席，方可舉行。

6、創立大會對所列事項作出決議，必須經出席會議的認股人所持表決權過半數通過。

7、董事任期按公司章程規定，但每屆任期不得超過三年；監事的任期每屆為三年；董事、監事任期屆滿，連選可以連任。

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